ケアマネジャー・医療機関・訪問看護ステーションの皆さまへ

ケアマネジャーの方へ（主治医意見書・サービス担当者会議）

担当されている方が通院を続けにくくなったとき、訪問診療への切り替えをご相談いただけます。ご連絡の際は、通院の負担がどのような形で出ているか（付き添いの確保、待ち時間、移動手段、冬季の道路状況など）をお聞かせください。訪問診療の対象は年齢や病名だけで決まるものではなく、通院が困難で継続的な診療が必要かどうかで判断します。

主治医意見書の作成にも対応します。要介護認定の更新時期がお分かりの場合は、期限に余裕をもってご依頼ください。ご依頼の際は、様式、前回の控え、最近の介護記録の要点を添えていただけると、記載の精度が上がります。

サービス担当者会議への参加は、日程をお知らせのうえご相談ください。訪問診療の日程と重なる場合は、書面での情報提供や、別日での短時間の打ち合わせなど、代替の形をご提案することがあります。

病院・地域連携室の方へ（退院前カンファレンス・在宅移行）

退院後にご自宅や施設での療養に移る方について、受け入れのご相談を承ります。退院前カンファレンスへの参加もご相談ください。日程が合わない場合は、退院サマリと処方内容、検査結果、注意事項を事前にいただければ、書面と電話で調整します。

特に共有いただけると助かるのは、退院日、退院時の処方、直近の検査結果、想定される再入院のリスク、感染症やせん妄への注意点、ご家族のキーパーソンと連絡順位です。退院直後は状態が動きやすいため、この情報があると初回訪問での判断が安定します。

専門外来への通院を継続される場合も、役割分担を整理したうえで併診の形をとれます。日常的な管理を当院が担い、高度な治療や専門的な検査は貴院へお願いする、という設計です。

訪問看護ステーションの方へ（訪問看護指示書・精神科訪問看護指示書）

訪問看護指示書と精神科訪問看護指示書の交付に対応しています。ご依頼の際は、訪問看護で何を目的とするのか（症状の観察、服薬の支援、処置、生活リズムの調整など）を具体的にお知らせください。目的が明確なほど、指示の内容を実際の支援に合わせて書くことができます。

精神科訪問看護指示書については、依頼を受けてすぐに発行するのではなく、必要性の評価と目的の設定、ステーションとの調整を経て交付する運用としています。交付後も一定の期間ごとに見直し、状態に合わせて内容を組み替えます。

緊急の訪問が必要と思われる場面では、まず当院へご相談ください。適応を判断したうえで手配します。褥瘡、ストーマ、胃ろう周囲のトラブル、吸引の体制など、処置の相談も承ります。

薬局の方へ（処方・在宅訪問薬剤管理）

処方箋の受け渡しと配達の運用は、施設・ご自宅の状況に合わせて調整します。定期薬は、残薬が7日分を下回る前に確認する運用を基本としています。臨時の変更は、安全を確認したうえで対応し、必要に応じて診察や臨時訪問を行います。

疑義照会は、医師の判断が必要な内容ですので、お急ぎの旨を添えてお電話ください。照会の内容、対象の方の状況、処方の意図に関わる点をお伝えいただけると、返答が早くなります。

内服が増えて管理が難しくなっている方については、目的の不明な薬の整理や剤形の変更をご相談いただけます。ふらつきなどの副作用が疑われる場合も、情報をお寄せください。