看取り・ACP
在宅・施設での看取りと、ACP（人生会議）のご相談
住み慣れたご自宅や施設で最期の時間を過ごすために、ご本人・ご家族と一緒に方針を考えます。急変時の備えや、当日の流れもご説明します。
在宅看取りとは、通院や入院ではなく、住み慣れたご自宅や施設で最期の時間を過ごし、そこでお看取りをする方法です。医師の定期訪問と、夜間・休日に電話でご相談いただける体制で支えます。
- 方針はACP（人生会議）としてご本人・ご家族と繰り返し話し合います
- いったん決めた方針はいつでも変更できます
- 予期される経過であれば、亡くなられた時点ですぐに119番へ連絡する必要はありません
- お看取りの後は、当院が死亡診断書を作成します
- 施設でのお看取りにも対応します（施設の方針の確認が必要です）
在宅看取りとは何ですか？
在宅看取りとは、病院ではなく、住み慣れたご自宅や施設で最期の時間を過ごし、そこでお看取りをすることです。医師が定期的に訪問して状態を確認し、痛みや息苦しさなどの症状をやわらげる医療を続けます。
治療をやめることではありません。回復を目指す治療から、症状をやわらげ、生活を続けるための医療へと重心を移していく考え方です。点滴や酸素、痛み止めなど、必要な医療は継続します。
介護の中心はご家族や施設スタッフになりますが、医師・訪問看護・薬局・ケアマネジャーが役割を分担して支えます。ご家族だけで抱えていただく形にはしません。
どこで過ごすかは、いつでも変えられます。療養の途中で入院を選ばれてもかまいませんし、入院先から自宅へ戻ることもできます。
ACP（人生会議）では何を話し合いますか？
ACP（アドバンス・ケア・プランニング、人生会議）とは、将来の医療やケアについて、ご本人の考えを中心に、ご家族や医療・介護の関係者があらかじめ話し合っておく取り組みです。
一度で結論を出すものではありません。体調や気持ちの変化に合わせて、何度でも話し合い、決めたことを変えていくものです。当院では、訪問のたびに少しずつ話題にしながら、内容を診療録に記録し、関係者と共有します。
| 話し合うこと | 具体的な内容の例 |
|---|---|
| 大切にしたいこと | これからの時間をどう過ごしたいか。食べること、会いたい人、自宅で過ごすことなど、ご本人が大事にしたいこと。 |
| 療養する場所 | ご自宅、施設、病院のどこで過ごしたいか。状況が変わったときにどうするか。 |
| 受けたい医療・受けたくない医療 | 点滴や経管栄養、酸素、抗生剤、入院の可否など。心肺蘇生についての考え方（DNAR）。 |
| 意思を伝えられなくなったとき | ご本人に代わって話し合いに加わる方（代理意思決定者）を決めておきます。 |
| 急変したときの連絡先 | 誰に、どの順番で連絡するか。夜間はどうするか。 |
| お看取りの場所と関わる人 | 誰に立ち会ってほしいか。宗教上・文化上の希望があるか。 |
※ 話し合った内容は、いつでも変更できます。「一度決めたら変えられない」ものではありません。
DNARとは何ですか？
DNARとは、心臓や呼吸が止まったときに心肺蘇生（心臓マッサージ、人工呼吸、気管挿管、電気ショックなど）を行わない、という方針のことです。英語の Do Not Attempt Resuscitation の略です。
DNARは「心肺蘇生を行わない」ことだけを意味します。痛みをやわらげる治療、酸素、点滴、抗生剤、日々の介護など、そのほかの医療やケアをやめることではありません。ここは誤解されやすい点です。
方針は、ご本人の意思を第一に、ご家族と医師で話し合って決めます。ご本人が意思を伝えられない場合は、これまでの言葉や生き方から、ご本人ならどう考えるかをご家族と一緒に考えます。決めた後でも撤回・変更ができます。
施設にお住まいの場合は、施設の方針や夜間の体制によって対応が異なることがあります。導入時に施設のご担当者を交えて確認します。
ご家族が不安に感じやすいこと
ご相談の多い不安と、当院の対応をまとめました。同じことで悩まれるご家族は少なくありません。
-
「家族だけで介護しきれるだろうか」
訪問看護、介護サービス、福祉用具、必要に応じて短期入所（ショートステイ）を組み合わせます。ケアマネジャーと一緒に体制を組み直します。ご家族の休息も計画のうちです。
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「苦しむのを見ていられないのではないか」
痛み、息苦しさ、不安、吐き気などの症状をやわらげる医療を行います。薬の種類や量は、経過を見ながら調整します。つらい様子が続くときは、遠慮なくご連絡ください。
-
「夜中に何かあったらどうすればよいのか」
夜間・休日は電話でご相談いただける体制をとっています。連絡の手順は事前に紙でお渡しします。あらかじめ手順を知っておくだけでも、いざというときの迷いが減ります。
-
「途中で入院に切り替えてもよいのか」
かまいません。ご家族の状況や症状の変化により、入院を選ばれることは珍しくありません。必要に応じて医療機関へご紹介します。方針を変えることは失敗ではありません。
急変時・夜間の連絡と、救急要請の判断
あらかじめ「どんなときに、どこへ連絡するか」を決めておくことが、いちばんの備えになります。ご契約時と、方針が変わるたびにご説明します。
連絡の順番
- ご自宅の場合は当院または訪問看護ステーションへ、施設の場合はまず施設スタッフへお声がけください。
- 状況をお聞きし、緊急度に応じて医療者が判断します。訪問が必要と判断した場合は伺います。
- 症状により、救急要請（119番）や病院受診が必要な場合があります。安全を最優先に判断します。
夜間・休日は電話でご相談いただけるオンコール体制をとっています。主治医への直通をお約束するものではありません。
119番を呼ぶかどうか迷ったとき
迷うほど緊急性が高いと感じる場合は、患者さんの安全を最優先に救急要請をしてください。判断に迷って連絡をためらうより、まずお電話いただくほうが安全です。
一方で、これまで話し合ってきた経過のなかで予期される最期を迎えられた場合は、その時点ですぐに119番へ連絡する必要はありません。まず当院または訪問看護へご連絡ください。慌てて救急車を呼ばれた場合でも、責められることはありません。落ち着いてご連絡いただければ大丈夫です。
119番を優先していただきたい症状
予期していなかった急な変化のとき、たとえば、呼びかけに反応しない／息が苦しい、呼吸の様子が明らかにおかしい／突然ろれつが回らない、手足が動かない／胸が締め付けられるような強い痛みがある／大量出血、吐血、下血がある場合は、患者さんの安全を最優先に救急要請をしてください。
119番へ発信お看取りの当日の流れ
ご家族が何をすればよいか分からず戸惑われることの多い場面です。手順をあらかじめお伝えします。
- 呼吸が止まったと思われたとき、あわてて救急車を呼ぶ必要はありません。まず当院または訪問看護ステーションへお電話ください。施設の場合は施設スタッフへお声がけください。
- ご連絡を受けて、医師または看護師が伺います。到着まで、そばで見守っていただいてかまいません。お体に触れていただいても差し支えありません。
- 医師が伺い、死亡の確認を行います。ご家族がそろうまでお待ちすることもできます。
- 死亡診断書を作成します。その場でお渡しできない場合は、お渡しの方法をご説明します。
- 看護師や介護スタッフが、お体を清める処置（エンゼルケア）をご家族と一緒に行うことがあります。
- 葬儀社への連絡は、ご家族のご都合に合わせて行っていただいて差し支えありません。
その場での判断に困ったときは、いつでもお電話でお尋ねください。
亡くなられた後の手続き（死亡診断書など）
お看取りの後に必要となる主な手続きをまとめました。期限のあるものがありますので、落ち着かれてからご確認ください。
| 手続き | 内容 | 窓口・担当 |
|---|---|---|
| 死亡診断書の受け取り | 死亡の確認を行った医師が作成します。死亡届と一体の用紙になっています。 | 当院（お看取り時） |
| 死亡届の提出 | 亡くなられたことを知った日から7日以内に提出します。火葬許可証はこの手続きで受け取ります。 | 市区町村の窓口（葬儀社が代行することもあります） |
| 葬儀の手配 | ご家族のご都合に合わせて葬儀社へご連絡ください。 | 葬儀社 |
| 健康保険・介護保険の資格喪失 | 保険証・負担割合証の返却などが必要です。 | 市区町村の窓口、加入されている医療保険 |
| 介護サービスの終了手続き | 訪問看護、福祉用具、施設の契約などの終了手続きを行います。 | ケアマネジャー、各事業者 |
| 医療費のお支払い | 最後の月の診療費のご請求についてご案内します。 | 当院 |
| お薬・医療機器の返却 | 残ったお薬、在宅酸素の機器などの返却・回収を手配します。 | 薬局、機器の事業者 |
※ 手続きの詳細は市区町村やご加入の保険により異なります。不明な点は当院またはケアマネジャーへお尋ねください。
施設でのお看取りについて
有料老人ホーム、グループホーム、障がい者施設などでのお看取りにも対応します。ご自宅の場合と流れは同じですが、施設の体制にあわせた事前の準備が必要です。
- 施設の看取りに関する方針と、夜間の職員体制を確認します
- ご本人・ご家族・施設・当院で、方針（ACP／DNARを含む）を共有し、書面で残します
- 急変時の連絡手順を決め、施設スタッフと共有します
- ご家族への連絡の順番と、立ち会いのご希望を確認します
- 方針が変わったときは、そのつど関係者へ共有します
施設への訪問診療の導入手順は、施設・法人の方へ（訪問診療の導入）のページをご覧ください。ケアマネジャー・医療機関の方からのご相談はケアマネジャー・医療機関の方へをご覧ください。
※ 本ページの内容は一般的な説明であり、個別の診断・治療方針を示すものではありません。実際の対応は、病状・療養環境・ご本人とご家族のご希望をふまえて個別に決めます。よくあるご質問
看取りについてのよくあるご質問
家族だけで自宅での看取りができるか不安です。
ご家族だけで抱えていただく形にはしません。医師の定期訪問に加えて、訪問看護、介護サービス、福祉用具、必要に応じて短期入所を組み合わせ、ケアマネジャーと一緒に体制を組みます。夜間・休日は電話でご相談いただけるオンコール体制をとっています。途中で入院に切り替えることもできます。
DNARを選ぶと、ほかの治療も受けられなくなりますか？
そのようなことはありません。DNARは、心臓や呼吸が止まったときに心肺蘇生を行わないという方針のことです。痛みをやわらげる治療、酸素、点滴、抗生剤、日々の介護など、そのほかの医療やケアは続けます。方針は後から変更・撤回できます。
いったん決めた方針は変更できますか？
いつでも変更できます。ACP（人生会議）は一度で結論を出すものではなく、体調やお気持ちの変化に合わせて何度でも話し合うものです。療養する場所も、ご自宅から入院へ、入院からご自宅へと変えられます。方針を変えることは失敗ではありません。
亡くなられたとき、すぐに119番を呼ぶべきですか？
これまで話し合ってきた経過のなかで予期される最期を迎えられた場合は、その時点ですぐに119番へ連絡する必要はありません。まず当院または訪問看護ステーションへお電話ください。施設の場合はまず施設スタッフへお声がけください。一方、予期していなかった急な変化のときは、患者さんの安全を最優先に救急要請をしてください。
死亡診断書は書いてもらえますか？
お看取りに関わっていた場合は、死亡の確認を行った医師が死亡診断書を作成します。死亡診断書は死亡届と一体の用紙になっており、死亡届は亡くなられたことを知った日から7日以内に市区町村の窓口へ提出します。お渡しの方法は、お看取りの際にご説明します。
施設に入居していても看取りをお願いできますか？
対応します。ただし、施設の看取りに関する方針と夜間の職員体制によって進め方が変わります。ご本人・ご家族・施設・当院で方針を共有し、急変時の連絡手順を事前に決めたうえで進めます。まずはお電話でご相談ください。